【吃透政策】医保局将严查严管定点医药机构药品、医用耗材的“进销存数据”

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解读国家医保局最新相关文件政策和会议精神发现,各地医保局将严查严管定点医药机构药品、医用耗材的“进销存数据”已经成为一种定势。

一、政策要点解读
今年9月6日,国家医保局发布“关于《医疗保障稽核管理暂行办法(征求意见稿)》公开征求意见的公告”,可以预见,未来医保监管体系将对“两定医药机构”实施更全面、更细致、高频率的检查以强化监管。

01.药品、医用耗材“进、销、存”数据
纳入稽核范围
明确检查点:定点医药机构履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料,包括医疗保障基金结算清单,药品、医用耗材的“进、销、存”数据,与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等。

02.联合采用、联合实施两种或多种稽核方式
医疗保障稽核主要方式是:网络方式、实地方式、书面方式、问询方式。

除了从医疗保障信息系统获取信息,当面问询情况、查明事实,形成问询记录,固定证据外,各级经办机构还将根据情况实地查阅和调取材料、巡查现场、询问相关人员等进行调查取证。

其中书面方式,经办机构根据稽核需要,要求定点医疗机构报送药品、医用耗材的采购价格和“进、销、存”数据,医疗服务项目开展情况及财务信息等,定点医药机构应对申请支付的医疗服务项目、药品、医用耗材等的真实性和完整性负责。

通过多种稽核方式的灵活结合运营,利用大数据人工智能的监控,将违法违规行为遏制在萌芽状态。

03.“十四五”期间,对两点医药机构的监管
更加严格
9月29日,国务院举行政策例行吹风会,国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君在会上表示,“十四五”期间,国家医保局将会同有关部门继续加强基金的监管,坚持零容忍、全覆盖、无死角,着力构建基金监管的长效机制。其中,健全完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查和专家审查等相结合的多形式检查制度,确保监管无死角是工作的重点之一。

未来,各地医保局将努力实现系统监控、现场检查、飞行检查、社会监督和监管责任的五个全覆盖。

04.不仅仅是严查,更是严厉惩处违法违规行为
国家医保局在今年5月发布的“医疗保障事业发展统计快报”中指出,各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家,其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家。可见,医保局对于稽核处罚的强大力度。

今年1-8月份,国家医保局联合公安、卫生健康部门开展打击欺诈骗保专项整治行动,全国共检查定点医疗机构51.66万家,处理了违法违规机构21.15万家,追回医保基金及违约金88.84亿元;共查处假病人、假病情、假票据的“三假”案件2637起,追回医保基金及违约金9357万元,对医保违法违规行为形成了强力震慑。

需要注意的是,对于定点医药机构的违规行为,将会被约谈、暂停或不予拨付费用,不予支付或追回已支付的医保费用,支付违约金,中止或解除医保协议,涉嫌欺诈骗保,造成医疗保障基金损失的,经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理。

二、千方百剂医保方案助力“两定医药机构”向上生长
业内人士分析:实际购销价格和购销数量或将是严查方向,生产企业、经营企业、医疗机构的医药销售资料与进货情况或是重点内容,对于药店而言,如何实现与医药信息系统有效对接,更智能化、一体化、可追溯都是关心的重点。

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